【闽山医案】肾衰病湮缠岁月，治何如舍脉从症-闽山学派草原八月末
黄某，男，31岁
初诊：2014年9月13日
主诉：反复头晕、血肌酐升高1年余。
现病史：1年前无明显诱因出现头晕，无头痛，无视物模糊、口眼歪斜、半身不遂等不适双强鹰王宠妻，伴颜面轻度浮肿，就诊于福州福清市医院。时测最高血压176/100 mmHg，查肾功能示肌酐偏高（未见单，具体不详），予降压药（具体不详）及“肾衰宁”等药物治疗后，上述症状未见明显改善公虾米。后转诊福建省医科大学附属协和医院，相关检查及诊断不详，华婷婷予“金水宝、尿毒清”等药物治疗后，症状稍改善晓说第二季 。其后未经系统诊治，未定期复查肾功能。今为求进一步诊治，来诊我处。辰下：头晕，颜面部轻度浮肿，乏力，夜尿2-3次，色淡黄，纳可，夜寐欠佳，大便调，无口苦、口干，舌淡红苔少色黄，脉沉迟。
既往史：“高血压病”病史6年，平素血压监测不详，未予规律降压治疗北川美幸。否认其他疾病史，无食物药物过敏史。
辅助检查：（2014-8-31福州总院）：生化：肌酐:150umol/L，尿酸:683umol/L，胱抑素C:2.07umol/L，丙氨酸转氨酶:55u/L，谷氨酰转肽酶:58u/L，胆固醇:5.62mmol/L，甘油三酯:2.75mmol/L，低密度脂蛋白:3.44 mmol/L，钾:5.7mmol/L。尿常规：尿蛋白：1+，隐血：1+。血常规：红细胞计数：6.48X1012/L，血红蛋白：177 g/L，红细胞压积：53.0%。
中医诊断：眩晕（气阴两虚，风阳上扰）
西医诊断：1.肾功能不全查因 2.高血压病
治法：平肝熄风，佐以益气养阴
方药：天麻钩藤饮化裁
双钩藤15g牛蒡子15g天麻10g
杜仲15g 牛膝15g 寄生15g
生黄芪15g桑椹15g 大黄6g
六月雪15g龙舌草15g 黄芩6g
草决明15g
×14剂，水煎煮，日一剂，早晚饭后温服。
复诊：2014年9月27日
患诉服上方后，头晕较前好转，面部浮肿、乏力等症状有所改善酒吧惊魂，辰下：轻微头晕，纳寐尚可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉弱，Bp:135/100mmHg。
辅助检查：（2014-9-27南京军区福州总院）生化：Cr：143 umol/L，UA：501 umol/L。尿常规：Pro:2+，BLD:1+，红细胞：20个/HP 。处方：守上方加用土茯苓15g，再进14剂。以后于门诊随诊，守前方稍事加减继续服用。
再诊: 2015年3月7日
患诉头晕、乏力明显改善，颜面部稍浮肿，尿中见少量泡沫，复查肌酐：124.5umol/L↑，较前有所下降，舌淡红苔薄白，脉沉弱，遂予改用六味地黄汤加减治疗，处方如下：
生地黄15g山萸肉15g山药15g
车前草15g土茯苓15g丹皮6g
双钩藤15g生黄芪15g牛膝15g
六月雪15g寄生15g 大黄6g
×14剂，水煎煮，日一剂，早晚饭后温服，辅以益肾降浊冲剂。
2015年5月16日来诊
步上方再进数十剂，2015.5.10复查肌酐下降至117.10 umol/L，偶感疲乏易困，先前症状已明显改善，纳寐可，二便调，舌淡红苔白厚，脉沉滑。Bp:133/100 mmHg。
辅助检查：（2015-5-10福建中医药大学附属人民医院）肾功能：Cr:117.10 umol/L，UA: 388.0 umol/L，P:0.79 mol/L。
四诊合参，阮师于前方基础上调整用药如下：
生地黄15g山萸肉15g山药15g
车前草15g土茯苓15g丹皮6
生黄芪15g六月雪15g知母6g
夏枯草20g大黄6g 泽泻15g
×14剂，水煎煮，日一剂，早晚饭后温服。
其后患者多次于门诊复诊，头晕未再作，肾功能稳定。
按语
古语云：病来如山倒大龄宫女，病去如抽丝，又冰冻三尺非一日之寒。故内伤之病所发必然由时间迁延，邪微渐长，耗伤气血，终伤其本所致。本案病家头晕已逾一载有余，期间多次接受中西医治疗病情反复关东马帮，刻下来诊伴见乏力，颜面部轻度浮肿，夜尿2-3次，寐欠佳等症，可知其病所及非一脏一腑之患。患家正值壮年，倘先天无陨，或后天调摄无失，伤心雨则肾气充沛、五脏元真通畅，不犯邪气。今或因先天不足，或后天脾胃内伤、情志不遂，或用劳过度，而终致脾肾不足，水湿内生，肝木不疏，风气旋起。东垣有云：脾胃内伤，百病由生矣。今脾虚四肢不养故乏力；气化失职，不能制水，水湿泛溢颜面，故见浮肿；湿浊蕴毒，三焦不利央务鹊桥，毒素内蓄，故见血肌酐、尿酸等升高；水湿趋下，伤及肾气，膀胱化气不能新喜剧之王，固摄无权，故见夜尿；肝木主开，能疏能调乎气机龙游人才网，水湿横亘，气机不遂，肝木郁而化风，风阳旋起，故见头晕不止；今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也，故夜寐欠安。津不化则为水为湿，肝木久消，精微不固，肾阴亦伤。故可知舌淡红苔少色黄，脉沉迟为脾肾气阴两虚，湿浊中阻，风阳上扰之征。
观乎脉证，患者所疾头晕不止也，正所谓“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本”，故当先去其标症；或有疑虑曰，此病脉沉迟，予以清热平肝之品，可否？答曰：沉为病在里，有水也，迟为邪实内停，气血不畅所致然，非寒邪也，今虑及标实未去，而径用补益之品恐有误事之虞，故以治标为主，佐以扶正为原则，此亦是舍脉从症之法。
阮师予以选用天麻钩藤饮化裁，取双钩藤、天麻、牛蒡子、龙舌草、黄芩、草决明清热平肝以息风止眩，大黄、六月雪活血化湿以降浊毒，是以治其标；入杜仲、牛膝、寄生、桑椹、生黄芪平补脾肾而不滋腻助湿亦是临床用药之妙。经治后患者症状改善，故效不更方，予守方加用土茯苓，加强解毒化湿泻浊之功最强反派系统。以后门诊随诊，至2015年3月7日再诊时，头晕、乏力等症状明显改善，舌苔渐长，色转白，考虑邪气已去大半破坏兽，故予改用六味地黄汤加减增强补益之力，后几经易方调整治疗，患者头晕已愈，肾功能亦趋稳定。
病案整理：丽萍
校改：归山
微信编辑：晓琪
关注我们哟~
