孔垂燊臭氧注射与曲安奈德治疗急性腰扭伤的疗效比较-OZOMEDCCSC
孔垂燊
臭氧注射与曲安奈德治疗急性腰扭伤的疗效比较
导语
本文通过比较臭氧注射与曲安奈德对急性腰扭伤的治疗效果，为如何合理应用三氧替代部分激素治疗急性腰扭伤提供了参考。
摘要
目的
比较臭氧注射与曲安奈德对急性腰扭伤的治疗效果。
方法
选取2014 - 04至2016-10在武警8710部队医院就诊的急性腰扭伤部队官兵75例为研究对象，采用随机数字表法随机分成低频臭氧组、高频臭氧组、曲安奈德组，每组25例。三组均口服双氯芬酸钠缓释胶囊，其中低频臭氧组行腰椎旁神经臭氧注射1次/周，共2次；高频臭氧组行腰椎旁神经臭氧注射2次/周，共4次；曲安奈德组行腰椎旁神经曲安奈德注射1次/周，共2次。观察并比较三组治疗前，治疗第1、2、4周的视觉模拟评分(VAS)、日本骨科协会评分(JOA)及不良反应。
结果
三组治疗后各时间点VAS评分较治疗前均显著下降(F=196.648，P<0.001)，JOA评分较治疗前均显著升高(F=126.355，P<0.001)，经LSD-t检验示，高频臭氧组（P<0.001）及曲安奈德组（P<0.001）第2周VAS评分降低较低频臭氧组更显著；高频臭氧组( P=0.002)及曲安奈德组(P=0.004)第2周JOA评分升高较低频臭氧组更显著，差异均有统计学意义。
结论
臭氧注射可有效代替曲安奈德在急性腰扭伤中的治疗，但需增加臭氧注射的次数。
[关键词] 臭氧注射；急性腰扭伤；神经阻滞；曲安奈德
序
急性腰扭伤是部队官兵在日常军事训练，及执行抢险救灾、处突维稳任务中的常见损伤，轻者腰部疼痛，活动受限，重者行走困难，甚至卧床不起，是造成部队卫生减员的主要原因之一，也是医院日常医疗保障工作中的常见病与多发病。临床常采用卧床休息、口服止痛药、局部针灸推拿等保守治疗，但治疗周期长，起效缓慢，复发率高[1,2]。另外，还可采用腰椎旁神经阻滞(LPB)治疗，该疗法虽具有起效快、疗效确切的特点，但因神经阻滞液中加入曲安奈德易致术后不良反应增加，限制了神经阻滞在该病治疗中的长期应用[3]。目前，臭氧注射疗法已广泛应用于人体各关节肌肉急慢性损伤的治疗[4]，但LPB中只注入医用臭氧是否对急性腰扭伤也具有治疗作用鲜有报道。本研究拟比较对腰椎旁神经分别注入医用臭氧与曲安奈德在急性腰扭伤治疗中的效果。
对象与方法
1.1 对象
选取武警8710部队医院2014 - 04至2016 - 10就诊的急性腰扭伤部队官兵75例作力研究对象。其中男68例，女7例，年龄18-45岁，平均(26.7±3.2)岁，病程1-7 d，平均(3.5±0.8)d。采用随机数字表法将患者分为低频臭氧组、高频臭氧组、曲安奈德组，每组25例。本研究获得医院医学伦理委员会批准，治疗前与患者或其家属签署知情同意书并留下随访联系方式，知情同意过程符合“药物临床试验管理规范”有关要求。
1.2 诊断、纳入及排除标准
诊断标准：依据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[5]。(1)有腰部扭伤史，多见于青壮年；(2)腰部一侧或两侧剧烈疼痛，活动受限，不能翻身、坐立和行走，常保持一定强迫姿势以减轻疼痛；(3)腰肌和臀肌痉挛，或可触及条索状硬块，损伤部位有明显压痛点，脊柱生理弧度改变。纳入标准：(1)符合急性腰扭伤的诊断标准者；(2)未进行其他治疗。排除标准：(1)急性腰扭伤同时伴有腰椎滑脱、脊柱病变、外周血管病变疾病，及腰椎间盘突出症者；(2)合并严重心、脑、肺、肾等脏器疾病及血液病患者；(3)疼痛部位有严重皮肤损伤或皮肤病者。
1.3 药品及仪器设备
曲安奈德（昆明积大制药股份有限公司，批号140109，规格40 mg）；双氯芬酸钠缓释胶囊（英太青，申国药科大学制药有限公司，批号1403075，规格50 mg）；医用臭氧治疗仪（德国卡特公司，基础型）；神经刺激仪(德国宝雅医疗科技集团，PAJUNK)；医用纯氧（福州气体厂）。
1.4 方法
三组均口服双氯芬酸钠缓释胶囊50 mg/d，2次/d，共14 d。采用神经刺激仪引导下LPB。患者取侧卧位，患侧在上，双髋膝屈曲，将一电极片贴于其前外侧腹壁上，连接神经刺激仪，初始电流设定为3.0mA、2 Hz。穿刺点选在腰椎L3、L4棘突中线中上1/3向患侧旁开2.5-3 cm处。常规消毒铺治疗巾，将1%利多卡因在皮肤作皮丘后，以22 G 100 mm神经阻滞针垂直缓慢进针。触及横突后，退针少许，将针尖向尾侧方向倾斜25°-35°，滑过横突后再进针约1cm，待竖脊肌出现明显的肌颤搐反应，细微地调整穿刺针，使电流强度至0.1-0.2 mA时竖脊肌仍出现颤搐反应，接注射器，回抽无血无脑脊液，每个穿刺点注入局麻药利多卡因50 mg+生理盐水至10 ml。
低频臭氧组在局麻药注射后再注入医用臭氧10 ml（浓度30 μg/ml）[4]，1次/周，共2次；
高频臭氧组局麻药注射完后再注入医用臭氧10 ml（浓度30 μg/ml），2次/周，共4次；
曲安奈德组局麻药中加入曲安奈德5mg注射，1次/周，共2次。
5-10 min后相应部位疼痛减轻或消失，保持侧卧位20 min。研究中，部分患者经数次神经阻滞后腰部疼痛消失，脊柱活动正常，可考虑为治愈，不再进行余下的神经阻滞治疗，并按照试验设计纳入疗效评估。
1.5 疗效判定
采用视觉模拟评分法(VAS )评估患者治疗前后的疼痛程度。0分为完全无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为难以忍受的重度疼痛。采用日本骨科协会评分(JOA)评估患者治疗前后生活质量。JOA为腰背痛手术评分标准对患者主观症状、临床体征、日常活动受限度、膀胱功能进行评分，总分29分，分数越低说明功能障碍越明显。分别观察各组治疗前，治疗第1、2、4周VAS及JOA评分及不良反应。
1.6 统计学处理
数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料服从正态分布以x+s表示。在完成方差齐性检验后，年龄、病程的比较采用单因素方差分析，随时间变化指标VAS、JOA评分的比较采用重复测量的方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。计数资料采用例表示，组间比较采用X2检验分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
2.1一般资料
所有病例均未失访，三组在性别、年龄、病程等方面比较，差异均无统计学意义（表1），具有可比性。
2.2 三组VAS、JOA评分的变化
对不同时间点三组VAS、JOA评分进行方差齐性检验，符合方差齐性，重复测量方差分析结果显示：时间与处理因素（治疗分组）之间的交互作用均有统计学意义( F=15.909，P<0.001；F=2.610，P<0.001)。三组治疗后各时间点VAS评分较治疗前均有明显下降，差异均有统计学意义( F=196.648，P<0.001)；JOA评分较治疗前均有明显升高，差异有统计学意义( F=126.355，P<0.001)。经LSD-t检验示，高频臭氧组(P<0.001)及曲安奈德组( P<0.001)第2周VAS评分降低较低频臭氧组更显著，差异有统计学意义；高频臭氧组( P=0.002)及曲安奈德组( P=0.004)第2周JOA评分升高较低频臭氧组更显著，差异有统计学意义，见表2。
2.3 3组不良反应情况
三组治疗过程中严格无菌操作，未见感染、神经损伤症状。其中曲安奈德组1例在治疗当日出现睡眠障碍，次日恢复正常；1例女性患者治疗当月出现月经期延长，1个月后月经期恢复正常；1例治疗第8天出现胃部不适伴反酸，给予胃粘膜保护剂处理后不适感消失，未出现消化道溃疡、血压增高、血糖增高等皮质激素类不良反应。高频臭氧组2例在臭氧注射过程中出现穿刺部位疼痛，操作结束后疼痛消失；1例治疗第10天出现胃部不适，给予胃粘膜保护剂处理后不适感消失。所有出现不良反应患者均得到及时有效的处理，患者转归效果良好。
讨论
急性腰扭伤是指发生在腰骶部或骶髂部的肌肉、筋膜、韧带、关节囊或滑膜等软组织的急性损伤[6]。其中，导致腰背部疼痛的主要原因是相应软组织的急性扭挫伤或撕裂伤，更甚者还伴有腰骶关节、骶髂关节或椎间小关节的松动、移位。受损的组织间隙中可表现为出血、水肿、渗出等损伤性、无菌性炎性反应[7,8]。消除局部组织的炎性反应是疾病恢复的关键。
神经阻滞中加入利多卡因可有效改善神经根周围的微循环，解除受损腰部软组织的痉挛，减轻疼痛，但利多卡因半衰期短，当药效减弱时疼痛又会恢复，对此，临床一般加入曲安奈德以增强治疗效果[1]。曲安奈德有很强的抗炎镇痛和一定的免疫抑制作用，可有效减轻疼痛部位的充血、水肿，阻止炎性介质对纽织的刺激，并减少炎性反应引起的局部瘢痕和粘连。目前，临床广泛应用神经阻滞液中加入曲安奈德来治疗急慢性腰背部疼痛，在快速缓解疼痛方面效果显著[1,6-8]。然而，Plastaras等[9]发现神经阻滞中加入曲安奈德的治疗中，部分患者出现血管迷走性反应，注射部位疼痛，头痛，失眠等。而且如果长期或大量使用曲安奈德更易使患者出现肌萎缩和骨质疏松[10]。这使曲安奈德在临床使用中得不到部分医师和患者的认可，也限制了神经阻滞在急性腰扭伤治疗中的长期应用。
医用臭氧是臭氧和氧气的混合物，是一种强氧化剂，通过拮抗炎性反应中的免疫因子释放（如白介素-1、肿瘤坏死因子等）、扩张周围血管、改善循环、减轻神经根水肿等达到较强的抗炎效果。目前，臭氧注射已广泛应用于腰椎间盘突出症的治疗[11-14]。Melchionda等[15]发现臭氧椎旁组织注射能降低局部组织炎性反应从而减轻疼痛。本研究发现，三组患者的疼痛症状均得到缓解，但低频臭氧组第2周VAS及JOA评分与高频臭氧组和曲安奈德组相比差异均有统计学意义，高频臭氧组第2、4周VAS及JOA评分与曲安奈德组统计学无差异。说明臭氧在镇痛和消除组织炎性反应方面可能弱于曲安奈德，但随着治疗次数增加，其镇痛及抗炎作用增强。低频臭氧组第4周VAS及JOA评分与高频臭氧组和曲安奈德组无统计学差异，可能患者经过休息后自身组织得到修复。
本研究发现，在有效控制曲安奈德注射次数和总量的情况下，LPB中加入曲安奈德治疗急性腰扭伤未产生严重不良反应。医用臭氧是由氧原子组成，其代谢产物主要是氧气，即使注射次数增加本研究也未出现严重不良反应，这与Melchionda等[15]研究结果相吻合。
总之，作为一种强氧化剂，臭氧可有效代替曲安奈德治疗急性腰扭伤，但需增加臭氧注射次数。由于本研究主要针对急性腰扭伤，对其他急性关节损伤疾病，如颈椎、肩关节、膝关节、踝关节的急性损伤中，臭氧是否也有较好的治疗作用，是否也可以代替曲安奈德在这类疾病中的治疗，宜行进一步试验予以对比研究。
参考文献
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特别铭谢：
蔡志扬（武警8710部队医院疼痛科）
邹毅清（南京军区福州总院476医院麻醉科）
刘荣国（福建省立医院疼痛科）
本文由刘荣国博士推荐，在临床工作中具有一定的参考价值，特别感谢！分享是一种美德！
文章出处：中华灾害救援医学，2017，5（7）：381－384
本文发表已经征得作者同意，如果转载，请注明出处，必要时请联系作者。
感恩有您——蔡志扬
蔡志扬
福建省莆田市武警8710部队医院疼痛科主任，主治医师，2002年7月至2008年6月至上海第二军医大学读取麻醉学硕士及博士学位。2011年至北京宣武医院，2013年至广州医科大学第二附属医院进修疼痛学。
擅长疾病 : 以神经阻滞为主，联合德国进口臭氧治疗仪在螺旋CT引导下行微创神经介入治疗各种疼痛学相关疾病，治疗范围为：1.头痛：颈源性头痛、偏头痛、外伤后头痛等各种神经性头痛，2.神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、急性带状疱疹、带状疱疹后遗痛，3.骨关节痛：颈椎病、颈椎间盘突出症、肋软骨炎、强直性脊柱炎，4.软组织疼痛：急慢性腰扭伤、腰肌劳损、棘上棘间韧带炎、腰背肌筋膜炎、腱鞘炎、网球肘、软组织损伤，5.癌性痛，6神经异常性疾病：更年期综合症、顽固性呃逆（打膈）、急性面神经炎、顽固性失眠。
感恩有您——刘荣国
刘荣国
医学博士，主任医师，副教授，福建省立医院疼痛科主任，福建医科大学和福建中医药大学硕士研究生导师。现为中华医学会疼痛学分会第六届委员，中国医师协会疼痛医师委员会常委，中国中西医结合学会委员，福建医学会疼痛学分会副主任委员，省中西医结合疼痛学分会副主任委员。发表论文 20 余篇，SCI 收录 2 篇，译书 1 部，主持省级课题 3 项，完成国家级课题 1 项，获福建省科技三等奖和卫生科技奖二等奖各 1 次，科研方向为神经病理性疼痛研究。擅长三叉神经痛、带状疱疹及后遗神经痛等神经病理性疼痛；熟练应用密集型银质针针刺疗法、小针刀疗法、发散式冲击波等治疗各种椎管外软组织损害性疼痛，开展了影像学介导下的选择性神经根阻滞术、靶点温控射频加臭氧注射等微创技术治疗椎间盘突出症以及鞘内泵植入术治疗晚期顽固性癌痛。
科室介绍
福建省立医院疼痛科是以“解除疼痛，自在生活”为科室理念，主要治疗骨骼肌肉疼痛、神经病理性疼痛、癌性疼痛等各种慢性疼痛，包括疼痛专科门诊和住院病房。
历史底蕴浓厚，学科地位领先
该院于1992年创建镇痛门诊，关注并致力于疼痛事业达20年。于2007年率先在福建省设立疼痛科病房，最早开展疼痛系列介入微创手术，极大的促进了福建省疼痛学科的发展，同时也奠定了我院疼痛科在福建省的学术领先地位。
科室发展迅速，人才梯队优良
疼痛科门诊拥有2个诊室，1个治疗室，年门诊量约7000人次，年住院量约650人次。拥有高级职称2名（教授、副教授各1名），中级职称2名，初级职称2名，专科护士1名。其中博士1名，硕士5名。曾先后前往美国、北京、山东、南京等地进修学习。是福建省专职从事疼痛事业人员最多、层次最高、技术过硬的一支优秀队伍。
设备配置齐全，先进技术领先
病房治疗室配备美国考斯曼射频治疗仪（G1-4通道）、瑞士STOZE冲击波治疗系统、德国卡特医用臭氧治疗仪、银质针巡检仪、美国GE麻醉机、监护仪、先进治疗车等。门诊配备麻醉机、治疗车、抢救车、监护仪；除了常规开展各种神经阻滞、注射治疗、三氧自血治疗之外，可使用病房手术室C臂机，介入导管室的DSA引导系统，CT室的双源螺旋CT、64层CT等大型仪器，开展一系列影像学引导下疼痛介入诊疗技术，如：CT定位下三叉神经半月节射频术、影像学定位下椎管内穿刺置管术、DSA系统引导下蛛网膜下腔吗啡输注系统植入术、密集型银质针治疗、持续交感神经节穿刺置管术等等。
教学经验丰富，科研成果丰硕
我科承担福建医科大学麻醉学专业教学任务，每年培训本科实习医师、研究生约20人；同时每年接受来自省内进修医师约5人。具有定期考核和培训制度，教学经验丰富。
特色诊疗范围
1. 带状疱疹及三叉神经痛等神经病理性疼痛
采用特色神经阻滞、射频脉冲调控、营养神经、修复神经等技术治疗带状疱疹性神经痛效果显著，后遗神经痛并发率明显降低。
2. 头痛、颈肩痛、背痛、腰腿痛等骨骼肌肉疼痛
采用CT或DSA精确引导下行椎管内置管、椎间盘射频消融、椎间盘臭氧注射、硬膜外腔松解、小针刀等治疗经椎间盘突出症、腰椎间盘突出症，效果确切、风险低。
采用冲击波、注射治疗、神经阻滞、三氧、密集型银质针、小针刀及最新的脊神经后支射频技术等特色微创方法，治疗各种骨关节软组织疼痛效果确切，创伤小，并发症少。
3. 晚期癌痛
采用蛛网膜下腔吗啡输注系统植入术控制顽固性晚期癌痛，效果确切，极大的降低恶心呕吐等并发症。腹腔神经丛毁损、肿瘤转移灶射频热凝等微创介入治疗，明显改善晚期癌症患者终末期生活质量，维护尊严。
4. 各种骨关节炎、腱鞘末端病
冲击波、关节腔/滑囊/腱鞘注射治疗、密集型银质针、小针刀治疗肩周炎、膝关节炎、网球肘、高尔夫球肘、足跟痛、腱鞘炎；臭氧自血疗法控制类风湿性关节炎、强制性脊柱炎、痛风效果独特。
5. 其他特色诊疗
糖尿病足、急性面神经炎（面瘫）、骨质疏松、失眠、突发性耳聋、血栓闭塞性血管炎、雷诺氏综合征、复杂性不明原因疼痛等。
感恩有您——邹毅清
邹毅清
福州空军医院麻醉科主任，副主任医师，医学博士。1995年毕业于南昌大学医学院临床医学系。2003年毕业于福建医科大学获得麻醉学硕士学位。2008年毕业于上海第二军医大学获得麻醉学博士学位。
擅长老年患者麻醉、大血管与脑血管介入治疗麻醉、神经外科麻醉、骨科麻醉、围手术期镇痛和癌性疼痛与慢性疼痛的诊断治疗，尤其在危重患者围手术期血流动力学监测与治疗方面积累了丰富的经验。近5年来，参与编写有关麻醉学专著6部，以第一作者在核心期刊公开发表论文15篇。目前承担医药卫生研究课题两项。
福州空军医院麻醉科介绍
麻醉科成立于1982年，是临床二级学科，2008年成为南昌大学麻醉系实习点科室。目前形成了麻醉学教研室、临床麻醉、麻醉复苏、疼痛诊疗、综合楼手术室、DSA手术室、门诊腔镜手术室等亚专科齐全的综合布局。科室现有医生10名，平均年龄34岁，其中高级职称2名，中级职称2名，博士1名，硕士1名，护理人员20名。临床麻醉有层流手术室9间，住院病人年手术量6000余例。建院以来未发生重大医疗纠纷和医疗事故，在老年病人麻醉、大血管与脑血管介入治疗麻醉、神经外科麻醉、骨科麻醉以及危重病人围手术期监测与治疗、围手术期镇痛和癌性疼痛与慢性疼痛的诊断治疗方面形成了自己的特色。科室装备有国内领先仪器设备包括Drager Ohmeda等进口麻醉机10台、血气分析仪、血液电解质分析仪、神经刺激仪、多功能监测仪等特殊监测和治疗仪器设备。目前承担麻醉学专业教学工作，科室形成了老年病人麻醉和创伤后精神障碍两大临床与实验研究的稳定发展方向。近5年来，参与编写有关麻醉学专著6部，公开发表论文论著30余篇，科室与国内多家著名医院建立了广泛的交流与合作，常年坚持邀请学者来院讲学，每年派1－2名优秀医生到国内著名医院进修学习，科室发展的总体目标是综合性的围手术期处理与疼痛治疗科。
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