孔垂燊膝关节疼到底是滑膜炎,骨质增生,还是关节炎?-国医名家课堂
孔垂燊
经常会遇到有人发现自己“关节疼、肿”，到医院拍片，诊断为“滑膜炎”（图1 a,b）、“骨质增生”（图1 c,d,e），还有诊断为“关节炎”的（图1 d,e）。那到底是那种病？我们对这几种病名分别了解一下。
图1.膝关节的各种X线拍片表现
一、滑膜炎
关节肿胀、疼痛、行走困难。到医院一拍片子，关节骨质“未见明显异常”，常被诊断为“滑膜炎”。
滑膜为什么发炎了？有很多原因。病菌感染关节可以引起“感染性滑膜炎”。这种病现在少见，一般多见于抵抗力低的小孩。受累关节表面发红、肿胀、发热、疼痛。患者血象高（白细胞计数、中性粒细胞百分比高）。感染性滑膜炎可以通过查血，抽取关节液做病菌培养确诊。治疗一般采取限制疼痛关节活动，静脉输注抗生素的方法。
还有一类不是由病菌感染引起的“非感染性滑膜炎”，包括“风湿性关节炎”、“类风湿性关节炎”、“强直性脊柱炎”、“反应性关节炎”以及“痛风性关节炎”等疾病。这类无菌性炎症造成的滑膜炎也存在受累关节肿胀、疼痛，但受累关节一般热度不高，轻度发红或不发红。查血象一般不高，但会有血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）增高；进一步的抗“O”(ASO)，类风湿因子（RHF），抗CCP(环瓜氨酸肽)抗体、HLA-B27抗体，血、尿尿酸检查会揭示出这类无菌性滑膜炎的确切病因。
还有一类“滑膜炎”，是由于反复、大量活动引起的关节损伤、发炎。患者就诊之前有各种各样造成关节损伤的原因。常见的有：长距离骑自行车，爬山，旅游，学生体育考试前准备，过度锻炼，走长路；以及因为年龄增大而发生的关节面磨损（退行性骨关节炎）（图2）。磨损的关节碎屑刺激滑膜产生“滑膜炎”（图3）。
图2.过度活动造成关节面磨损（a.示意图；b.关节镜下所见：关节软骨缺损，软骨下骨暴露；c.磁共振显示关节面软骨缺损）。
图3.（骨）关节炎的发病机理。过度活动、退变导致关节面软骨损伤，产生碎屑；碎屑刺激关节腔滑膜导致“滑膜炎”。
从上可见，早期的（骨）关节炎就是滑膜炎。因为在常规X线片上无法观察到明显的关节周围骨质增生（即骨赘形成），或关节间隙变窄（图1c，1d，1e），因此被称之为“滑膜炎”。
这种“滑膜炎”常由过度活动或年龄增大关节退变引起，因此首要的预防与治疗方式就是“适当、适量活动”。
治疗包括：
滑膜炎急性发作期要限制活动，减少活动量，有条件时在家休息。
采取理疗，热敷，外敷膏药—氟比洛芬巴布膏等膏药，以及口服非甾体类抗炎药（塞来昔布，依托考昔，等）来减轻炎症症状。
可以佩戴支具（护膝、护踝）限制患有滑膜炎的关节的活动，但每天得松开支具充分活动开关节数次以避免关节僵硬。
滑膜炎减退期，逐渐加强患有滑膜炎关节的活动量。
为增强关节骨质，可以服用骨化三醇（罗盖全，等），或维生素D复合钙剂（钙尔奇D600，迪巧钙，等）。
二、骨质增生（骨刺）
患者关节肿痛，拍片子后看到报告单上描述的“骨质增生”，同时观察到X线片上关节（股骨或胫骨）周缘或髁间棘处增生的骨质（图1c,1d,1e左侧和中间白箭头），就断定自己得了“骨质增生”（有了“骨刺”）。
其实，“骨质增生”只是对关节内骨赘形成这一病变形态的描述，根本就不是一个诊断。因为这一描述无法确切的说明发病原因，因而进一步的治疗也就无从下手。打个比方，就像说某人“个子高了”，我们并没有办法知道这个人的个子高到什么程度了，也无法知道她（他）的个子为什么高了。既然无法确切的诊断关节肿痛的原因，治疗也就无从谈起。
三、关节炎
从前面我们可以知道，过度活动或年龄增大会造成关节磨损。轻度的关节损伤会造成“滑膜炎”；重度的关节损伤或年龄增大造成关节磨损会导致“退行性骨关节炎”，也就是常说的“关节炎”（图1c,1d,1e）。
关节磨损了，怎么办？
第一得“省着用”，即“适当、适量活动”。年纪大的人锻炼对增强心、肺功能，降低血糖、血脂好，但费关节。适当的活动包括慢跑、低强度的游泳、健体操以及“广场舞”（J），严禁爬山、爬楼梯或远距离穿越。适量即出汗就可以停止，半小时就够了。这样既可以发挥锻炼的好处，又可以避免伤关节。
配带护具（护膝或护踝），可以起到保暖和体外韧带装置的保护作用。
可以补充活性维生素D制剂（骨化三醇，罗盖全，等）和维生素D复合钙剂（钙尔奇D600，迪巧钙，等）以增强软骨下骨质，保护关节面。
服用硫酸氨基葡萄糖（伊索佳，等）（相当于“吃啥补啥”），或关节内注射透明质酸钠（玻璃酸钠，阿尔治，施沛特，等）（相当于给关节内“搞油”），以增加关节软骨修复的营养来源。
疼痛时理疗，外敷膏药—氟比洛芬巴布膏等膏药，以及口服非甾体类抗炎药（塞来昔布，依托考昔，等）和活血化瘀中成药（筋骨痛消丸、独一味胶囊、复方三七片，等）来减轻症状。
针刀疗法治疗，对膝关节疼痛具有立竿见影的效果。小针刀疗法具有、无痛苦、无损伤、疗程短、恢复快、花费少、治愈率高等优势。
对于关节内软骨剥脱形成游离体，以及半月板撕裂产生卡压、交锁症状的患者可以考虑膝关节镜清理。
对于晚上疼痛，难以入睡；以及因为关节疼痛无法出门，生活质量极差的骨关节炎患者（图1e）可以考虑关节置换。