孔垂燊致命皮疹以为没救了，一颗“保健药”扭转乾坤……-医学界儿科频道
孔垂燊
赶紧跟着蜡笔小新来涨姿势吧……
作者｜儿科蜡笔小新
来源｜医学界儿科频道
皮疹，是儿科临床最常见的体征之一。我们今天要讲的这个出皮疹的病例，翻烂几乎所有的儿科书可能都找不到病因。但是，如果掌握皮疹的诊断和鉴别诊断，识别这类疾病的一些共性，或许对临床大有裨益。
1 一个特殊的皮疹病例
这是1个3岁大的男孩，因“反复皮疹2个月，气促1天”收入院，患儿2个月前没有明显诱因下出现下颌及臀部红色皮疹，为斑丘疹，没有瘙痒及破溃，到当地医院就诊，考虑“皮炎”，予不明口服药及外擦药物治疗。皮疹不减反增，增多的皮疹联合成片，表现为“烫伤样”，没有渗血、渗液，皮疹治疗后可好转，接着脱皮，皮肤再生，又出皮疹，如此反复。
皮疹是儿科疾病常见的体征，如果能按照以下程序进行鉴别，可以起到醍醐灌顶的作用，诊治的关键在于以下几点：
1.病史及前驱表现；
2.皮疹的形态、起始部位、出疹和退诊顺序、皮疹与发热的关系及伴随症状；
3.实验室检查。
患儿出皮疹前没有明显的前驱症状，也没有传染病的接触史，但家属说1年前，患儿也曾因为反复皮疹，经过多次诊治才好转。此外没有更多的信息。
2 小儿感染性出疹性疾病？
出疹性疾病在儿科很常见，以感染性出疹性疾病多见，如风疹、水痘、猩红热、麻疹、幼儿急疹、手足口病、斑疹伤寒、恙虫病、伤寒及川崎病等等。这些疾病各有特点，如前驱症状、起始部位及出疹顺序，但最具特征性的是皮疹与发热的关系，而这些疾病也都有发热这一伴随症状。而病例中患儿反复出皮疹，却没有发热症状，并不太像小儿感染性出疹性疾病。
图一：儿科蜡笔小新曾在医学界儿科刊文总结小儿感染性出疹性疾病的记忆策略，总口诀一句话，分口诀每个病也是一句话（每句话为总口诀的第一个字）；这种总分总，承上启下，拆字并字及按诗歌韵律编写出的口诀令记忆不再枯燥和易忘。
3 小儿不伴发热的出疹性疾病
相对于伴随着发热的皮疹而言，儿科疾病谱中皮疹而不伴发热的疾病并不多见，但病种却极其繁多，且不如传染性出疹性疾病具有较强规律，诊治实为不易。常见不发热皮疹包括：如湿疹、尿布皮炎、接触性皮炎、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性紫癜、凝血障碍性疾病（血友病、血小板减少及凝血功能障碍等疾病）、药物性皮疹、SJS/TEN、多形性红斑、风湿性疾病和免疫性疾病等等。
图二：患儿口周和眼周皮疹（眼部有渗出，恢复期）
尽管上述疾病皮疹没有伴随发热症状，但皮疹本身形态都有一定特点，如湿疹，多分布于脸颊周围，多有渗出，瘙痒症状明显；尿布皮炎，主要分布于会阴和肛周，与腹泻和尿布未及时更换有关；荨麻疹可表现为特征性风团性红斑/丘疹；过敏性紫癜、凝血功能异常或出血性疾病皮疹也很有特点，药物性皮疹及SJS/TEN等多数有服药史。而上述所列疾病，患儿几乎也都对不上号。
小儿不伴发热的出疹性疾病，除了上述列出的常见病之外，还有一些少见的病因，如维生素缺乏症和先天性皮肤异常。前者，如烟酸缺乏症、维生素C缺乏症、维生素A缺乏症等；后者，如先天性寻常鱼鳞病、着色性干色病、着色性荨麻疹、先天性皮肤色素失禁症、外胚层发育异常、先天性皮肤角化症、大疱性表皮松解症和银屑病等。
患儿喂养史没有特殊，有按时添加辅食，食物多样，维生素缺乏所致的皮疹似乎不大像；至于先天性皮肤异常的皮疹也各具特点，如先天性寻常鱼鳞病多为显性或伴性遗传，冬重夏轻，皮肤似鱼鳞状，皮肤异常干燥反复发作，难以治愈等。其他疾病多也有伴随症状，或皮疹具有特征性。而上述两大类疾病，患儿似乎也都靠不上。
4 “烫伤样”皮疹是线索？
患儿在反复皮疹后皮肤表现“烫伤样”，作为儿科医生容易想到一个病——“金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征（4S）”。2013年7月19日，南方都市报在没有明确病因的条件下，曾报道：“福建泉州：新生婴儿疑似在医院保温箱中被烤死”，一时间网络上一边倒地讨伐医生和医院，媒体这种做法给医务人员造成很大困扰。后来尸检证实为“金黄色葡萄球菌烫伤样皮肤综合征”，一时间，这个疾病也因这次新闻而进入大众视野。
图三：患儿大腿根部的“烫伤样”皮疹（恢复期）
该病多发生于出生后1~5周的婴儿，起病急骤，在红斑的基础上出现松弛性大疱、表皮剥脱和尼氏征阳性等临床表现。根据患儿外院检查结果血象及感染指标并未提示为感染性疾病，皮疹和典型4S也存在差异，尽管如此，外院医生还是按照本病治疗，随后病情好转，但很快皮疹又反复。
5 突发气促为哪般？
1天前，患儿出现气促，深大呼吸，烦躁不安，精神反应差。病程中，患儿没有发热，没有咳嗽、鼻塞、流鼻涕等呼吸道症状，也没有恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，没有昏迷、抽搐、肢体抖动等神经系统症状。却突发气促，令人摸不着头脑。
到当地医院就诊查血气分析示Ph 7.27，PaCO2 9 mmHg，PaO2 101 mmHg，HCO3 4.1 mmoL/L，BEB -19.5 mmoL/L。血气提示严重代谢性酸中毒，高乳酸血症，血糖正常，尿液未见尿糖及酮体。
入院时，患儿深大呼吸、鼻翼煽动、三凹征，查了血气，结果跟外院一致，存在严重代谢性酸中毒。这种酸中毒与普通代谢性酸中毒很不一样，我们知道普通代酸，我们补液和纠酸的原则是宁酸勿碱，多数情况先给半量看一下纠酸效果；而这种代酸，表现为顽固性代酸，一天内连续多次全量纠酸都很难纠正过来。
图四：血气提示患儿严重代谢性酸中毒，予全量纠酸后仍顽固代酸
这种代酸，除了表现为顽固性，不容易纠酸外，还表现为高乳酸、常伴有低血糖、高阴离子间隙。
什么叫阴离子间隙呢？阴离子间隙（AG），是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子浓度差值。阴离子间隙可根据血浆中常规可测定的阳离子(Na+)与常规测定的阴离子(c1-和HCO3－)的差算出，即AG=[Na+]－{[Cl-]+[HCO3-]}。代谢性酸中毒，是临床最常见的酸碱失衡形式，但多数代酸AG都不高。而高AG代酸，常提示一些不多见的阴离子在血液中含量增高，如缺氧时乳酸产生增多，糖尿病酮症酸中毒时酮体增多，菌血症或烧伤时蛋白质分解产生含硫酸性物质增多。这一系列酸性代谢产物在血液酸碱缓冲过程中，消耗了血液中的HCO3-，机体为保持阴阳离子平衡，在Na+、K+变化不大而酸性物质产物增多的情况下，将Cl-转移到细胞内，从而使得血浆中HCO3-和Cl-减少。
患儿没有缺血缺氧的事件发生，也没有“三高一低”及高血糖的糖尿病酮症酸中毒表现，更没有感染征象和烧伤病史，AG增高最可能的原因是来自血液中的乳酸及少见的有机酸。结合患儿这种顽固性高AG代酸、高乳酸、反复特殊皮疹，高度怀疑患儿存在遗传代谢缺陷病。
后来的尿气相色谱质谱（尿GC-MS）分析证实了医生的判断，尿GC-MS见大量乳酸、3-羟基丁酸、乙酰乙酸，较多量3-羟基异戊酸、3-甲基巴豆甘氨酸，中量甲基巴豆酰甘氨酸、甲基柠檬酸和丙酰甘氨酸，少中量3-羟基丙酸，符合多羧酶缺乏症有机酸图谱改变。原来，患儿代谢失衡，导致体内如此多的酸性物质堆积，从而表现出顽固性高AG代酸。
6 一颗“保健药”就能扭转乾坤？
在很多医生眼里，罕见病似乎就意味着不能治疗，只能等死。那么，多羧酶缺乏症有得治吗？答案是，有得治，并且治疗效果非常好。
事实上，这种病的治疗非常简单，只需要给予充足的能量（葡萄糖）、生物素替代治疗、并适当纠酸即可很快逆转。相反，如果只是一味用碳酸氢钠纠酸，并不能取得很好的效果，甚至可能因为内环境严重紊乱而导致严重后遗症，死亡率很高。而给予生物素替代治疗，则能很快起效，几个小时就能看到效果，约4~5天后临床好转，酸中毒得到纠正、血氨恢复正常；在治疗1~2周后皮疹、糜烂等明显好转。
图五：生物素治疗半天，患儿深大呼吸等酸中毒很快缓解；2天后，患儿代酸完全被纠正。
那么，有人会问，生物素获取有困难吗？事实上，生物素是保健品，获取非常容易，属于B族水溶性维生素，治疗脱发等，到处药店都有销售。更值得庆幸的是，虽然本病是先天性遗传代谢缺陷病，需要终身治疗，但如能及时诊治，多数无后遗症，且可以跟正常人一样生长发育和生活。